Démarche Qualité du secteur de la protection des personnes : étude de cas de l'UDAF du Finistère

« L’évaluation HAS n’est pas une fin en soi.
L’enjeu en effet n’était pas tant de se préparer à l’évaluation, que d’embarquer toutes les équipes dans la démarche qualité en travaillant sur notre auto-évaluation. »
Catherine Le Deroff, Responsable Qualité Union Départementale des Associations Familiales du Finistère – UDAF 29

Catherine Le Deroff, Responsable Qualité de l’UDAF 29, nous ouvre les portes de son établissement pour nous aider à plonger au cœur de sa démarche qualité.
 
Ce que vous apportera ce témoignage ?

• ✓ un point de vue très concret des missions et des enjeux d’un responsable qualité en secteur de la protection des personnes, entre pilotage stratégique de la démarche qualité et travail terrain aux côtés des professionnels et des personnes accompagnées ;
• ✓ des éléments-clés pour mettre en oeuvre l’auto-évaluation d’un ESSMS ;
• ✓ un coup de projecteur pour vous éclairer sur la préparation, le déroulement et les suites de la visite d’évaluation HAS.

 
Tous les propos suivants ont été recueillis auprès de Catherine Le Deroff, Responsable Qualité UDAF 29.

Quelles sont les missions de l’UDAF 29

L’Union Départementale des Associations Familiales 29 a une première mission institutionnelle, en lien avec le réseau UNAF.
Cette mission, commune à toutes les UDAF, est de défendre et d’accompagner les familles dans la défense de leurs intérêts auprès des pouvoirs publics.

Les UDAF ont également des missions propres. Ainsi, l’UDAF 29 accompagne 9700 personnes, à travers :

• ✓ 7 ESSMS ;
• ✓ un service MJPM (mandataire judiciaire à la protection des majeurs) ;
• ✓ un service SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale) ;
• ✓ un service MNA (service mineurs non accompagnés) ;
• ✓ deux services AEMO (aide éducative en milieu ouvert) ;
• ✓ un service délégué aux prestations familiales ;
• ✓ un service tiers de confiance.

Au sein de l’UDAF 29, ce sont donc essentiellement les personnes vulnérables qui sont défendues et accompagnées :

• ✓ les familles ;
• ✓ l’enfance et les mineurs ;
• ✓ les personnes en situation de handicap, etc,…

 
L’UDAF 29, c’est :

• ✓ 9700 personnes accompagnées
• ✓ 7485 familles représentées en Finistère
• ✓ + 245 professionnels
• ✓ 82 associations familiales

Quels sont les enjeux qualité au sein de l’UDAF 29

Au sein de l’UDAF 29, je repère 3 principaux enjeux qualité :

• 1. l’amélioration du pilotage de la qualité ;
• 2. le déploiement de la culture qualité ;
• 3. la réussite des évaluations HAS de nos ESSMS.

L’amélioration du pilotage de la démarche qualité

Au sein de l’UDAF 29 il existait depuis longtemps une démarche qualité et des outils en place.
Ces outils pouvaient être performants, mais ils étaient certainement vieillissants : outils papier, tableurs Excel,…
De plus, la démarche qualité était plutôt centrée sur le service Qualité, qui créé, déploie et met en oeuvre les outils et les dispositifs.

A mon arrivée donc, l’un des premiers enjeux était pour moi d’améliorer le pilotage de cette démarche qualité.
Cela passait par la modernisation des outils de gestion de la qualité.
Il s’agissait de les rendre plus accessibles et visibles aux professionnels, en particulier dans le cadre du traitement des événements indésirables, des réclamations et des plans d’actions
Nous avions des outils vieillissants, un logiciel pour gérer les évaluations HAS précédentes, mais qui était complètement obsolète suite au nouveau référentiel d’évaluation. Le choix d’un nouvel outil était également important car, au-delà de l’évaluation HAS qui n’est pas une fin en soi, il fallait une solution pour gérer la qualité dans son ensemble.

Sur cette base, j’ai fait le choix de la solution AGEVAL pour m’aider dans ce pilotage et faciliter la mise en œuvre de la démarche qualité.
 

Le déploiement de la culture qualité

Second objectif : rendre la qualité plus collective, plus participative, plus transparente.
Il était en effet essentiel de :

• ✓ sensibiliser à la démarche qualité en général ;
• ✓ de redonner du sens aux professionnels ;
• ✓ de renforcer la culture qualité auprès des équipes.

Les évaluations HAS des ESSMS de l’UDAF 29

Notre dernier enjeu qualité, bien sûr, était d’assurer la réussite des évaluations de nos ESSMS.
Il s’agissait pour nous de nous saisir du nouveau dispositif poussé par la HAS, d’appliquer les nouvelles méthodes d’évaluation.
Pour cela, le module Audits d’AGEVAL nous a notamment été très utile. De plus le référentiel HAS était déjà intégré sur la solution AGEVAL, accompagné de guides pour conduire les entretiens « accompagné traceur », « audit système » et « traceur ciblé ».

Comment se structure la démarche qualité au sein de l’UDAF 29

Pour commencer, l’équipe de direction est très fortement engagée dans la démarche qualité et gestion des risques.
C’est à mon avis essentiel, car sans un discours et une volonté portés par la direction dans le sens de la qualité, je ne peux rien faire en tant que responsable qualité.
Il est nécessaire d’avoir un engagement fort de la direction pour déployer une démarche qualité qui participe à l’amélioration des pratiques professionnelles.

Ensuite, moi-même, responsable qualité de l’UDAF 29, je pilote, coordonne, mets en oeuvre et assure le bilan de cette démarche qualité.
Ce travail se fait en coordination avec les directeurs de pôle, auprès desquels j’interviens dans le cadre de leurs réunions de service afin d’avancer sur la sensibilisation et le suivi de la démarche qualité.
Je travaille également avec les professionnels eux-mêmes, cette fois-ci au sein d’instances de travail et de comités qualité.

Dans ces instances de travail enfin, nous retrouvons un panel représentatif de tous les métiers et services de la structure.
Au cœur de ces instances, nous travaillons sur les événements indésirables, sur les déclarations et réclamations, sur l’amélioration des procédures. L’ensemble de ces travaux étant intégré sur l’outil AGEVAL.
Enfin, selon l’actualité, je dispose de groupes de travail spécifiques. Par exemple pour élaborer le projet d’établissement et de service, le DUERP, les risques professionnels et les conditions de travail, les modalités d’accueil des personnes accompagnées,…

Comment l’UDAF 29 s’est préparée à l’évaluation HAS des ESSMS

Dès la sortie du nouveau référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS en 2022, tout l’encadrement de l’UDAF 29 a été sensibilisé au dispositif.
Nous avons commencé par assister à la présentation visio du dispositif par la HAS, puis une sensibilisation générale sur le référentiel, le manuel qualité, la manière dont allait se dérouler l’évaluation, les critères impératifs, les thématiques,…
De mon côté j’ai également travaillé à m’approprier le référentiel d’évaluation, au regard de l’activité de l’UDAF 29.
Ce travail a été mené conjointement avec un autre responsable qualité d’une association équivalente, afin de bénéficier de cette lecture et de ce regard croisé sur le référentiel.

Le 31 janvier 2023, nous avons reçu l’arrêté de planification de notre évaluation HAS.
2 services de l’UDAF étaient concernés : le service mandataire et le service délégué aux prestations familiales. Ces deux services ont depuis été évalués, en début du mois de février 2024.
 

Premier levier : avancer dans l’auto-évaluation des services de l’UDAF 29

Pour avancer dans la préparation de la visite d’évaluation, nous avons commencé par procéder à une auto-évaluation de nos services.
Pour ce faire, je souhaitais utiliser les nouvelles méthodes d’évaluation de la HAS.

Pour commencer, je me suis appuyée sur la méthode d’évaluation Accompagné Traceur.
En février 2023, j’ai donc réalisé 4 Accompagnés Traceurs pour les 2 services concernés par l’évaluation HAS, en me rendant au domicile de 4 personnes accompagnées, puis en interrogeant les équipes qui les avaient prises en charge.
Suite à ces entretiens, j’ai préparé un rapport avec l’outil AGEVAL et l’ai présenté aux équipes pour analyser nos résultats.
Cela nous a permis de faire un point sur le Chapitre 1 du manuel d’évaluation et les critères impératifs du référentiel.

Pour notre auto-évaluation sur les chapitre 2 et 3, nous nous sommes appuyés sur les méthodes d’évaluation Traceur Ciblé et Audit Système.
Toutefois j’ai choisi dans ce cas de réaliser des audits croisés : j’ai fait appel à une autre structure pour réaliser les audits chez l’UDAF 29, et il est prévu que je fasse prochainement de même dans cette structure.
L’auditeur est donc venu chez nous en septembre 2023, pour réaliser les entretiens Traceurs ciblés et Audits Système.

Enfin, suite à l’ensemble de ces entretiens autour des nouvelles méthodes d’évaluation, nous avons rédigé un rapport, suivi d’une présentation aux équipes et d’un plan d’action.
A chaque critère pour lequel nous pensions ne pas être satisfaisants, nous avons proposé des actions correctives, intégrées aux plans d’actions généraux des services.
Ces actions ont tout de suite été travaillées, à partir de septembre 2023, pour améliorer les écarts entre notre auto-évaluation et les attendus de la HAS.
Pour chaque action, un pilote était désigné, un résultat attendu et un planning décidé.
Tout n’était pas réalisé pour l’évaluation, qui a eu lieu en février 2024, mais nous avions pu tout de même avancer sur un grand nombre de points.
 

Second levier : embarquer les professionnels de l’UDAF dans la démarche qualité

Autour de cette phase d’auto-évaluation, j’ai souhaité embarquer les professionnels de l’UDAF 29 : soit au sein de groupes de travail ou de réunions de service, soit en recueillant leurs avis via des enquêtes de satisfaction, soit par voie d’affichage sur ce qu’est un événement indésirable pour exemple, comment le déclarer, le traiter.
Par exemple, tout en couvrant l’auto-évaluation avec les Accompagnés Traceurs, nous avons pu dans le même temps alimenter un groupe de travail au sujet des modalités d’accueil de ces personnes.
L’enjeu en effet n’était pas tant de se préparer à l’évaluation, que d’embarquer toutes les équipes dans la démarche qualité en travaillant sur notre auto-évaluation.
Ainsi, nous avons à la fois pu répondre aux enjeux de l’auto-évaluation et aux problématiques du moment des personnes accompagnées et des professionnels.

J’ai souhaité que l’ensemble de la démarche qualité et des outils pour la mettre en oeuvre soient ouverts aux professionnels.
Et mon sentiment est que, là où les professionnels subissaient auparavant la lourdeur de la démarche qualité, ils ont ensuite pu travailler de manière plus fluide et intégrée, car ils comprenaient le sens de la démarche.

Troisième levier : sélectionner un cabinet évaluateur

Nous avions une inquiétude, autour du dispositif d’évaluation et de l’adaptation au référentiel.
L’enjeu était que nous puissions nous approprier le référentiel, notamment au regard de nos missions de protection.
Mais une autre question était : est-ce que les évaluateurs externes allaient savoir s’adapter au référentiel ? Allaient-ils traduire le référentiel au regard de nos missions très spécifiques ?

Ce questionnement a été un élément important lors du choix de notre évaluateur.
Mais dans le même temps nous avons pris un cabinet qui découvrait notre secteur, car nous avons pensé qu’avec son regard neuf nous pourrions trouver des axes d’amélioration de notre démarche qualité.

Au cœur de l’évaluation HAS : la visite de l’évaluateur et ses suites

Première étape : la préparation de la visite d’évaluation

Une fois le cabinet d’évaluation sélectionné, nous avons organisé un échange préalable.
Pour ce premier entretien, nous avons fourni un certain nombre de documents, parmi lesquels :

• ✓ le projet d’établissement et de service ;
• ✓ le livret d’accueil ;
• ✓ le contrat de fonctionnement ;
• ✓ notre rapport d’activité ;
• ✓ nos plans de formation et d’actions,…

 
Lors de cet entretien, nous avons également reçu les CV des évaluateurs externes, ainsi qu’un planning à construire en vue de la visite d’évaluation.

Puis a suivi un entretien en visioconférence, en vue de la planification et de la logistique de la visite d’évaluation.
Nous avons construit les groupes d’entretiens avec les professionnels et la gouvernance pour les Traceurs Ciblés et les Audits Systèmes.
Concernant les Accompagnés Traceurs, il nous a été demandé d’en sélectionner 7 (en prévoyant d’éventuels remplaçants en cas d’indisponibilité) et de préciser nos critères de sélection.
Nous avons choisi de répartir entre femmes et hommes, entre les mesures de protection possibles, entre les accompagnements à domicile ou établissement, ou encore en fonction de la date du début des mesures de protection. Nous avons même proposé des Accompagnés Traceurs sur des sites géographiques différents, pour que les évaluateurs aient une vision complète de l’activité des services.
 

Seconde étape : la visite des évaluateurs

Puis l’évaluation en tant que telle a eu lieu sur 5 jours, début février 2024.
2 évaluateurs étaient présents, pour 2 services évalués.
L’évaluation a commencé par les Audits Systèmes et la gouvernance de l’établissement (Directeur général avec les deux directeurs des pôles évalués, la responsable des ressources humaines et moi-même en tant que responsable qualité).
Puis les évaluateurs ont ensuite conduit les entretiens Accompagnées Traceurs et Traceurs Ciblés. Pour ces entretiens, toutes les professions des services évalués étaient représentées, afin d’avoir une vision de toute la chaine d’accompagnement de l’UDAF 29.
Au cours du dernier jour de la visite, les évaluateurs nous ont réunis pour une restitution rapide de la visite, avec un focus sur les critères impératifs.
Sur ce dernier point, il nous a été signifié que les services évalués satisfaisaient l’ensemble des critères impératifs et qu’il n’y avait donc pas lieu à un plan d’actions.
Pour le reste des critères, des axes de progrès ont été envisagés.
 

Troisième étape : le rapport des évaluateurs

Suite à la visite d’évaluation, les évaluateurs ont travaillé leur rapport sur Synaé, rapport qui a été reçu un mois après.
Ce rapport a été validé définitivement en avril, après diverses corrections sur certains critères, corrections liées à quelques incompréhensions des missions de certains services.
L’UDAF 29 a décidé d’aller plus loin et de demander au cabinet une restitution générale à l’ensemble des professionnels des deux services évalués.
L’objectif était que tout le monde soit en visibilité de cette évaluation HAS et des résultats.

Globalement, grâce au travail mené lors de notre auto-évaluation, nous n’avons pas eu de surprise suite au rapport des évaluateurs.
Le dialogue créé avec les évaluateurs, pour qu’ils comprennent bien nos missions, a notamment été très important, surtout au regard de la nouveauté du référentiel d’évaluation HAS et de la nécessité de le traduire sur le terrain.

Après l’évaluation : vers un ancrage de la culture qualité au sein de l’UDAF 29

Suite au rapport d’évaluation, nous avons poursuivi nos efforts, notamment dans le sens de la sensibilisation générale à la démarche qualité de l’ensemble de nos services.
Nous allons également communiquer sur nos résultats, pour que professionnels et personnes accompagnées soient informées.
Enfin, nous avons intégré les axes d’amélioration identifiés lors de la visite d’évaluation, au cœur de nos plans d’actions.

Nous travaillons également sur notre rapport d’activité, qui intégrera les résultats de notre auto-évaluation et de la visite d’évaluation.

Enfin, cette visite d’évaluation va nous servir pour travailler sur le projet de service de nos deux services évalués.

Un mot sur le ressenti global de nos équipes : ces dernières sont très impliquées dans la démarche qualité, et en viennent à me solliciter pour développer des actions d’amélioration.
Nous avons par exemple des demandes internes pour déployer des affichages Faciles à Lire et à Comprendre (FALC), ou mettre en place des groupes d’expression.

En conclusion, suite au travail considérable effectué lors de l’auto-évaluation, et à la lumière de nos bons résultats au cours de la visite d’évaluation, les professionnels s’inscrivent avec dynamisme dans l’amélioration continue de la démarche qualité.