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SAAD, SSIAD, SPASAD… : LE POINT SUR LA RÉFORME DE L’AIDE À DOMICILE ET LA TRANSITION VERS UNE OFFRE UNIQUE DE SERVICES D’AUTONOMIE À DOMICILE (SAD)

Article rédigé par Marie-Pierre Mpiga Voua Ofounda,
avocate au Barreau d’Angers, spécialiste en Droit de la Santé et formatrice AGEVAL Formations.

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Le 21 décembre 2021, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a posé les bases d’une profonde refonte de l’offre d’aide, d’accompagnement et de soins à domicile.

Cette réforme des services d’aide à domicile est entrée en vigueur le 30 juin 2023. Toutefois les modalités d’application n’en ont été précisées que par un décret du 13 juillet 2023 qui explique les transformations attendues, fixe le calendrier de mise en œuvre et dévoile le cahier des charges qui s’imposera aux établissements.

Cette réforme vient profondément restructurer le paysage de l’aide à domicile et des quelques 10 000 structures qui le composent.
Ces établissements sont toutefois fragmentés en plusieurs typologies, proposant des offres distinctes ; aussi, dans un souci de lisibilité pour les usagers, les pouvoirs publics ont souhaité uniformiser les propositions de service d’aide et soins à domicile.
Toutefois, si cet objectif d’une simplification au bénéfice de l’usager est essentiel, les évolutions demandées aux structures en charge de l’aide à domicile sont importantes et impactantes.

AGEVAL explore avec vous la réforme des services d’aide à domicile et vous donne les clés pour :

  • 1. comprendre le contexte de la réforme ;
  • 2. connaitre le contenu de la réforme de l’aide à domicile ;
  • 3. approfondir les nouvelles conditions de fonctionnement des SAD ;
  • 4. détailler le dispositif de transition vers le nouveau cadre de la réforme ;
  • 5. vous mettre en conformité et vous former pour mettre en oeuvre la réforme.

La réforme des services autonomie à domicile (SAD) : pour une offre de soins plus lisible et coordonnée

Plusieurs lois se sont succédées pour prôner le maintien à domicile comme alternative à la prise en charge en établissement social et médico-social (EPHA, EPHAD, etc.).

L’idée générale en est de proposer une offre de soins et d’accompagnement aux personnes âgées présentant des signes de dépendance, personnes en situation de handicap ou atteintes de certaines pathologies chroniques. Cette offre doit également se montrer compatible avec la volonté de la personne accompagnée de rester vivre chez elle.

Originellement, l’offre de services à domicile reposait majoritairement sur trois solutions :

  • le SAAD (service d’aide et d’accompagnement à domicile) est un établissement social et médico-social non médicalisé qui délivre des prestations d’aide à la personne dans les activités de la vie quotidienne, à l’exception des actes effectués sur prescription médicales ;
  • le SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) a pour objet d’effectuer, suivant des prescriptions médicales, les soins infirmiers (soins techniques ou soins de base et relationnels) au bénéfice soit de personnes âgées (malades ou dépendantes), soit de personnes adultes en situation de handicap (peu importe leur âge et le degré de handicap), soit auprès de personnes présentant des pathologies chroniques (qu’elles soient ou non invalidantes ou qu’elles s’accompagnent d’un besoin de traitement prolongé et thérapeutique onéreux) ;
  • le SPASAD (service polyvalent d’aide et de soins à domicile) offrait à l’usager l’opportunité d’un interlocuteur unique pour répondre à ses besoins en termes de soins infirmiers à domicile et ses besoins d’aide et d’accompagnement à domicile. Il assurait ainsi la coordination des personnels de santé et des personnes d’aide à domicile pour satisfaire les attentes retenues dans le projet individuel d’aide, d’accompagnement et de soins.

De ce triptyque est né un double constat :

  • d’une part, la fragmentation de l’offre entre l’aide à domicile d’un côté et les soins à domicile de l’autre ;
  • d’autre part, l’inégale répartition de l’offre de soins et de services à domicile sur le territoire national et notamment dans les territoires ruraux.

 

La réforme organisée depuis 2021 introduit donc une refonte de l’aide à domicile, pour proposer à l’usager une réponse simplifiée et exempte de disparités tant dans la prise en charge que dans l’accès au service.

Cette simplification passe par la création d’une réponse unique : le service d’autonomie à domicile (SAD).

Le service d’autonomie à domicile (SAD) : vers un interlocuteur unique pour les personnes accompagnées

Avec l’entrée en vigueur du décret 2023-608 du 13 juillet 2023, le service d’autonomie à domicile (SAD) est désormais le seul établissement social et médico-social dont l’objet est d’apporter « à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins » (article L.312-1 I 6° et 7° du Code de l’action sociale et des familles).

Le décret précise que le SAD propose :

  • des prestations d’aide et d’accompagnement dans les actes quotidiens de la vie ;
  • une réponse aux besoins de soins (sont visés ici les soins infirmiers sous la forme de soins techniques, soins de base et relationnels, et si besoin, les soins délivrés par certains professionnels de santé spécialisés, tous ces soins étant réalisés sur prescription médicale ou renouvellement de celle-ci par un infirmier exerçant en pratique avancée) ;
  • une aide à l’insertion sociale ;
  • des actions de prévention de la perte d’autonomie, de préservation, de restauration et de soutien à l’autonomie (dans ce cadre, les SAD assurent le repérage des fragilités des personnes accompagnées).

En complément de ces quatre missions, la règlementation autorise également le SAD à proposer facultativement des actions de soutien aux proches aidants de la personne accompagnée, ou, lorsqu’il accompagne des personnes âgées, des missions de centre de ressources territorial.

Les missions du SAD s’exercent au bénéfice de catégories précises de personnes :

  • les personnes âgées ;
  • les personnes en situation de handicap (désormais, peu importe leur âge) ;
  • les personnes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques ou de certaines affections de longue-durée listées par les dispositions du Code de la sécurité sociale.

Il est important de préciser que si la règlementation prévoit désormais une catégorie unique d’établissement, elle n’exige pas du SAD qu’il puisse concomitamment assurer l’activité de soins et l’action de d’aide et d’accompagnement à domicile.

Toutefois, s’il ne peut assurer lui-même l’activité de soins à domicile, le SAD est tenu d’organiser une réponse aux besoins de soins des personnes qu’il accompagne. Pour cela, il pourra s’appuyer – via des partenariats – sur d’autres professionnels extérieurs ou d’autres services assurant des activités de soins à domicile.
Ainsi, deux catégories de SAD existeront :

  • un « SAD mixte ou SAD Aide et Soins », dans le cas où le SAD délivre lui-même les activités de soutien à domicile et soins à domicile ;
  • un « SAD Aide » lorsqu’il délivre les activités de soutien à domicile et coordonne/organise la réponse au besoin de soins à domicile des personnes qu’il accompagne.

Cette nouvelle dynamique offre ainsi à l’usager un interlocuteur unique pour répondre directement ou indirectement à tous ses besoins.
Le corolaire nécessaire de cette évolution est que la coordination des interventions des professionnels est au cœur de l’activité du SAD, afin d’assurer la satisfaction de la personne accompagnée.
Pour ce faire, le décret prévoit que le responsable du SAD organise le fonctionnement intégré des différentes activités, et au besoin désigne une personne chargée de la coordination.
Le cahier des charges annexé au décret met à la disposition des établissements des outils de coordination (grille d’évaluation globale des besoins de la personne accompagnée, dossier usager informatisé, un document de liaison entre les professionnels, etc…).

Pour vous accompagner dans la compréhension de la réforme de l’aide à domicile, AGEVAL vous propose une fiche mémo.

Cliquez sur l’image, pour ouvrir et télécharger la fiche..

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Les conditions minimales de fonctionnement imposées au SAD

Le cahier des charges qui fixe les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement des SAD est annexé au Code de l’Action Sociale et des Familles (annexe 3-0).

Six points novateurs retiennent notre attention.
Cliquez sur chaque sous-titre pour connaitre le détail de chacun de ces points.

1. L’élargissement du lieu d’intervention du SAD

Cet élargissement se fait grâce à une définition étendue du domicile. Le décret prévoit que les SAD peuvent intervenir au domicile ou lors des déplacements de la personne accompagnée depuis son domicile. Une définition du domicile est donnée par ce décret, là où le cadre règlementaire précédent était muet sur le sujet. Cette définition est plus large que celle retenue par le Code civil ou par l’administration fiscale. Le domicile s’entend de « tout lieu de résidence de la personne, à titre permanent ou temporaire », ce qui inclut notamment les structures d’hébergement non médicalisées, le logement principal, une résidence secondaire, occasionnelle ou temporaire.

 

2. Les actes effectués par les professionnels du SAD

Le cahier des charges donne une liste non exhaustive des actes effectués par les professionnels du SAD dans la mission d’assistance aux actes quotidiens de la vie. Cela inclut par exemple l’aide au ménage, à l’entretien du logement et du linge, l’aide au lever, coucher, habillage/déshabillage et à la toilette ou l’esthétique corporelle, l’aide dans la préparation et la prise des repas et l’aide aux démarches administratives.

 

3. Les missions du SAD

Les missions du service autonomie à domicile annoncées par la loi sont précisées :

  • l’accompagnement dans l’accès aux soins non délivrés par le SAD inclut la mission d’assurer la mise en relation entre le professionnel de soins infirmiers à domicile et la personne accompagnée. Le SAD doit proposer à ce dernier une liste de professionnels (conventionnés ou non par SAD) afin qu’elle puisse exercer sa liberté de choix (les principes de libre de choix et le consentement de la personne accompagnée sur toute la durée de l’accompagnement sont réaffirmés par le cahier des charges). Si la demande de mise en relation émane d’une personne non accompagnée par le SAD, l’établissement a simplement une obligation d’information quant à l’offre de soins infirmiers existante ;
  • le cahier des charges précise le droit pour le SAD d’assurer l’accompagnement à la fin de vie et aux soins palliatifs. Le projet de service doit donner les précisions utiles sur les modalités de mise en œuvre de cette mission ;
  • l’intervention du SAD dans le cadre d’une hospitalisation à domicile est admise en collaboration avec un ou plusieurs services d’hospitalisation à domicile. Une convention est nécessaire entre les deux services pour permettre aux professionnels du SAD de délivrer des soins à la personne hospitalisée à domicile ;
  • concernant la mission de prévention de la perte d’autonomie, le soutien à l’autonomie et le repérage des fragilités, le cahier des charges prévoit la nécessité de procéder à une évaluation préalable des besoins et difficultés de la personne et de son entourage pour répondre à ses attentes. Une attention particulière est demandée lors de l’élaboration d’un projet d’accompagnement qui doit tenir compte de ces constats pour prévenir les risques en termes d’isolement, dénutrition, déshydratation par exemple.
    Tout au long de leurs interventions, les professionnels du SAD devront poursuivre repérer les risques de perte d’autonomie ou d’aggravation des difficultés et y apporter au besoin la réponse adéquate.
    Cette réponse peut passer par le recours à d’autres intervenants extérieures (organismes proposant des actions de prévention, des intervenants en activité physique adaptée). Pour cette mission, des financements complémentaires peuvent être demandés par le gestionnaire.

 

4. L’accessibilité du SAD

Le cahier des charges renforce également les normes d’accessibilité numériques et physiques des services autonomie à domicile.

 

5. Les actions en faveur du développement des compétences des professionnels et de l’amélioration de la qualité

Le cahier des charges invite à accroitre les actions en faveur du développement des compétences des professionnels de l’aide et l’accompagnement à domicile. Une qualification minimale de niveau 5 est désormais imposée aux encadrants des SAD. Le cahier des charges invite également les gestionnaires à poursuivre les mesures en faveur de l’amélioration de la qualité de vie au travail et l’information sur la bientraitance et la maltraitance, les mesures de signalisation de ces situations.

 

6. Le contrat de séjour

Le cahier des charges insiste sur l’obligation de signer le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge, qu’il s’agisse des prestations d’aide et d’accompagnement ou des prestations de soins.

Remarquons que ces différentes modifications invitent à une rédaction particulièrement attentive du projet d’établissement ou de service. Parce qu’il fixe les orientations de l’établissement et détermine les outils choisis pour répondre aux besoins des usagers, le projet d’établissement ou de service est une référence essentielle pour éclairer tant les autorités administratives, les usagers, que des professionnels intervenant dans le cadre de ce service.

Enfin, le SAD assure ses missions sur le territoire désigné dans l’autorisation.
Il s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire composée d’abord d’aides à domicile, puis pour les missions de soins d’infirmier, aides-soignants, accompagnants éducatifs et sociaux, et au besoin de professionnels paramédicaux tels que des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychologues, masseurs-kinésithérapeutes, diététiciens, orthophonistes, psychomotriciens et intervenants en activité physique adaptée.
Ces professionnels de santé peuvent intervenir en qualité de salarié de l’établissement ou de manière libérale. Dans ce dernier cas une convention doit être conclue avec le gestionnaire du SAD.
Il est également prévu que le SAD puisse proposer un accompagnement par téléconsultation.

Tous ces changements imposés par la loi et le décret doivent se faire dans un calendrier contraint puisque la mise en conformité est attendue à la fin du premier semestre 2025.
Dans l’attente, un cadre transitoire a été organisé, que nous allons à présent préciser.

Un droit transitoire et un gel des évaluations HAS pour accompagner la réforme

Le détail de la transition pour les SAAD et SPASAD

Le décret du 13 juillet 2023 prévoit la transformation immédiate des autorisations données aux ex-SAAD et ex-SPASAD en autorisation de gérer un service autonomie à domicile pour toute la durée de validité restante de l’autorisation initiale.
Aucune démarche n’est nécessaire pour le gestionnaire.

Le décret prévoit que ces établissements devront se mettre en conformité au cahier des charges au plus tard le 30 juin 2025.
C’est à compter de cette date que le cadre légal et règlementaire du Service autonomie à domicile leur sera applicable.
Avant cette date, ils continuent à être régis par les règles applicables aux SAAD ou aux SPASAD selon le type d’établissement.

La règlementation prévoit spécifiquement la prolongation des autorisations de SAAD et SPASAD venant à échoir dans les six mois suivant l’entrée en vigueur du décret.
Elles sont donc prolongées jusqu’au 16 avril 2024.

La non-conformité au-delà du 30 juin 2025 entraine l’abrogation de l’autorisation de gérer l’établissement.
Le gestionnaire s’expose donc à des sanctions administratives et pénales.

 

Le détail de la transition pour les SSIAD

S’agissant des ex-SSIAD, le décret prévoit un délai de deux ans pour assurer leur transformation en SAD, c’est-à-dire incorporer une activité d’aide et d’accompagnement à domicile.
Cela peut se faire par la création de cette activité complémentaire ou par la fusion ou le regroupement avec un ou plusieurs services assurant l’aide et l’accompagnement à domicile.
Une nouvelle autorisation en qualité de SAD devra être demandée aux autorités administratives au plus tard le 30 juin 2025. Une dispense de procédure d’appel à projets est prévue dans ce cas précis.
En l’absence de demande de nouvelle autorisation à cette date, l’ancienne autorisation en qualité de SSIAD est réputée caduque. La poursuite de l’activité dans ce cas est passible de sanctions administratives et pénales.
Comme pour les SAAD et les SPASAD, et jusqu’au 30 juin 2025, les SSIAD restent régis par la règlementation antérieure à l’entrée en vigueur du décret du 13 juillet 2023.

 

Un gel des évaluations HAS pour tous les services d’aide à domicile

Il est intéressant de noter que durant la période transitoire (soit du 30 juin 2023 au 30 juin 2025), un gel des évaluations HAS des ESSMS est prévu pour tous les services :

  • à compter du 1er juillet 2025, les SAD réputés autorisés (ex-SAAD et SPASAD) se verront progressivement intégrer à la programmation des évaluations de la qualité des services ;
  • s’agissant des ex-SSIAD qui auront procédé à un conventionnement avec un ou plusieurs SAAD en vue de leur transformation en SAD, le décret prévoit qu’ils seront intégrés à la programmation des évaluations de la qualité de service dans un délai de 2 ans suivant la date de délivrance de l’autorisation en qualité de SAD.
    Ce délai est de trois ans, pour les SAD assurant l’activité de soins et d’aide et d’accompagnement dont l’autorisation a été délivrée à compter du 30 juin 2023.
    Aucune obligation de transmission des résultats d’évaluation (antérieurs au 30 juin 2023) n’est prévue pour les services à domicile autorisés en 2008 et 2009 dès lors que les autorisations arrivent à échéance en 2023/2024.

Consultez notre schéma récapitulatif du calendrier de la réforme des SAD, ci-dessous :
Calendrier entrée en vigueur de la réforme des SAD - AGEVAL

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