CONSTRUIRE SA GESTION DOCUMENTAIRE, PREMIER PAS POUR STRUCTURER SA DÉMARCHE QUALITÉ EN ESSMS ?

« Ce qui n’est pas documenté n’existe pas ».
Cette phrase, un brin provocatrice, est parfois présentée – ou vécue – comme un « mantra » de la démarche qualité et gestion des risques .
Pourtant, l’impératif d’« écrire ce que l’on fait, faire ce qu’on a écrit, écrire ce qu’on a fait » entraine des questionnements, voire des réticences, chez certains professionnels :

• – écrire des procédures et des protocoles n’entraine-t-il pas du surplus administratif ?
• – n’est-ce pas le signe d’un manque de confiance dans la capacité à faire des professionnels de terrain ?
• – risque-t-on de figer les comportements, dans un secteur où l’humain est au cœur des préoccupations et nécessite donc de s’adapter ?

Vous avez sans doute entendu ces réflexions, peut-être vous ont-elles traversées l’esprit.

Pourtant, si l’exigence de documentations est déjà ancienne, la mise en place de la nouvelle formule de l’évaluation des ESSMS rend incontournable la mise en place d’un système de gestion documentaire parfaitement structuré.
Et au-delà de son caractère obligatoire, un tel système documentaire, bien pensé, bien organisé et ergonomique, présente des avantages incontestables dans la gestion quotidienne d’un ESSMS, comme nous allons le voir.

Au sommaire de notre article dédié, 4 parties vous accompagnent pour appréhender et construire les bases d’un système documentaire :

• 1. comprendre le système documentaire, pour déployer une démarche d’amélioration continue de la qualité ;
• 2. les 6 actions clés pour mettre en place un système documentaire efficient ;
• 3. les conseils d’une experte pour avoir une longueur d’avance ;
• 4. structurer votre système documentaire et embarquer vos équipes avec AGEVAL.

Le système de gestion documentaire : incontournable pour déployer une démarche d’amélioration continue de la qualité en ESSMS

Qu’est-ce qu’un système de gestion documentaire ?

Pour en savoir plus sur le système documentaire, intéressons-nous d’abord à l’histoire de cette notion.
3 moments forts sont à distinguer, cliquez sur les titres en gras ci-dessous pour en savoir plus.

Le système documentaire, indispensable dans la démarche qualité des ESSMS

Dans de nombreux domaines, avoir une documentation complète est obligatoire, comme l’expliquent des textes législatifs et règlementaires..
C’est le cas pour les ESSMS.
Mais plutôt que du bâton, parlons de la carotte, et donc des avantages d’un système documentaire performant :

• 1. Capitaliser les connaissances et le savoir-faire.Prenons l’exemple d’un professionnel en ESSMS, qui réalise une activité qu’il est le seul à savoir faire (par exemple, la paye dans un petit établissement).
  En cas d’empêchement, il doit pouvoir être remplacé au pied levé.

  Ou, dans un second cas, vous remplissez une déclaration une fois par an, et chaque année vous vous reposez les mêmes questions sur la façon de compléter certaines rubriques.
  Dans ces deux cas et bien d’autres, vous gagnerez en temps et en sécurité en créant et partageant les procédures appropriées.

• 2. Harmoniser les pratiques en s’appuyant sur une documentation commune.
  Des professionnels réalisent la même activité, mais pas de la même façon. Cela peut créer des tensions entre eux, mais aussi avec les personnes accompagnées.
  Se mettre autour d’une table pour définir la meilleure façon de faire permet d’apaiser les tensions, et les nouveaux agents auront un document auquel se référer.
• 3. Être transparent dans ses processus.
  En documentant chaque étape de vos processus, vous fournissez une vue claire de la manière dont les activités sont réalisées.
  Cela permet à toute personne concernée de comprendre le fonctionnement interne de votre structure. Cela réduit les risques de désinformation ou de malentendus et renforce la confiance.
  Des tiers pourront examiner vos documents et vérifier que les processus sont effectués de manière éthique et conforme aux normes établies.
  Nous pensons aux évaluateurs bien sûr, mais pas seulement. Ce peut être aussi une famille qui demande par exemple des explications sur les critères d’admission dans l’établissement.
  Dans un contexte de juridicisation croissante, vos procédures, protocoles et enregistrements seront aussi des éléments de preuve en votre faveur.
• 4. Améliorer en continu ses pratiques : nous ne pouvons parler démarche qualité sans évoquer la « roue de Deming » et ses 4 phases : planifier, faire, vérifier, ajuster.
  Mais au fait, que représente la cale sous la « roue de Deming » ? Il existe différentes versions.
  Mais il est logique de penser est que cette cale est le système documentaire, qui consolide l’expérience et permet de progresser !

Les 6 étapes pour mettre en place son système documentaire en ESSMS

Déployer et faire vivre son système de gestion documentaire en ESSMS est un process engageant.
Il est possible de le découper en 6 étapes logiques.

Grâce au schéma interactif ci-dessous, découvrez ces étapes et approfondissez-les en cliquant sur chacun de leurs numéros.

Vous souhaitez en savoir davantage ?

Tout le détail de ces 6 étapes est disponible dans la suite de cet article.

Étape 1. Se référer aux textes législatifs pour identifier les documents demandés

La rédaction et la révision périodique de certains documents est imposée par des textes : il faudra commencer par les lister et vérifier qu’ils sont à jour.
L’auto-évaluation s’appuyant sur le référentiel HAS des ESSMS sera l’occasion idéale pour procéder à une revue du système documentaire.
Gardons toutefois à l’esprit que :

• – certains documents obligatoires ne sont pas listés ;
• – le manuel d’évaluation ne distingue pas les documents obligatoires des documents conseillés.

Étape 2. Créer l’arborescence du système de gestion documentaire

L’arborescence du système documentaire est définie comme l’agencement des fichiers de manière hiérarchique, avec des dossiers et des sous-dossiers.

Elle doit refléter l’organisation de l’établissement.
Vous pouvez la concevoir ou la réviser en vous basant sur votre cartographie des processus et sur l’arborescence existante :

• – vous pourriez commencer par dresser l’inventaire de tous les emplacements de votre documentation. Il faut éviter d’avoir des documents sur les postes de travail, qui ne peuvent pas être sauvegardés et partagés correctement. L’objectif est de centraliser votre système documentaire sur votre serveur ou dans un logiciel spécifique ;
• – examinez ensuite votre système documentaire actuel. Si vous y trouvez des fichiers isolés, que vous ne savez pas dans quel dossier mettre, c’est qu’il y a sans doute quelque chose à revoir ;
• – l’emploi de noms propres (comme celui d’un agent) pour nommer les dossiers et sous-dossiers est à éviter, cela vous épargnera la modification de l’arborescence si l’agent quitte le service ;
• – il est conseillé de limiter la structuration de l’arborescence à 5 niveaux maximum.

Le système documentaire est classiquement représenté comme une pyramide, allant des documents globaux (comme les manuels qualités et cartographie des processus) aux plus détaillés (procédures, protocoles ou modes opératoires, enregistrements et formulaires).

Dans le secteur médico-social en particulier, nous pouvons trouver au sommet de la pyramide les Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles, le manuel d’évaluation HAS, le projet d’établissement,…
Les enregistrements seront constitués d’éléments de preuve et peuvent inclure des rapports d’audits ou d’inspection, des résultats d’analyses, des feuilles d’émargement, etc.

Étape 3. Créer les documents manquants ou mettre à jour ceux le nécessitant

Une fois traités les documents obligatoires, il est nécessaire d’établir un ordre de priorité dans l’élaboration des documents manquants ou à remettre à jour, et ce en fonction de leur utilité.
Voici quelques questions à se poser pour guider votre choix :

• ✓ quelles sont les activités à risques pour lesquelles il n’existe pas encore de procédure ?
• ✓ quelles sont les activités cruciales qu’un seul professionnel sait faire ?
• ✓ quelles sont les activités peu fréquentes, pour lesquelles un mode opératoire serait utile afin de se rappeler la meilleure façon de faire et d’éviter des pertes de temps ?
• ✓ quels sont les domaines qui soulèvent fréquemment des questions, voire des tensions ?

Dans le cas d’un document qui existe déjà, peuvent se poser les questions suivantes :

• ✓ est-il régulièrement consulté ? Si non, pourquoi ? Rappelons à cette occasion que les logiciels de GED peuvent généralement indiquer le nombre de consultation du document ;
• ✓ est-il bien adapté aux personnes à qui il est destiné (vocabulaire utilisé, graphisme, présentation, …) ?

Quand il s’agit de passer à la rédaction ou à la mise à jour du document, soulignons que les logiciels de GED proposent généralement la possibilité d’élaborer un document à plusieurs, au sein d’un espace de travail partagé.
Dans cet espace de travail, plusieurs étapes sont possibles pour rythmer la rédaction ou la mise à jour du document :

• 1. un ou plusieurs professionnels rédigent le projet de document. Ils peuvent également partager dans l’espace de travail des ressources ;
• 2. un ou plusieurs professionnels vérifient la pertinence du projet de document et valident les informations données (validateurs) ;
• 3. le responsable (en général le directeur/la directrice de l’ESSMS) approuve le document ;
• 4. un professionnel est enfin chargé de l’intégration du document dans le système documentaire, de son référencement et de sa diffusion.

Étape 4. Intégrer les documents dans le système documentaire

Les procédures et protocoles sont accompagnés d’un cartouche, dans lequel il est conseillé de faire figurer, outre le nom du document :

• • ✓ le nom du rédacteur (ou du groupe de travail) et la date de rédaction ;
  • ✓ le nom et/ou la fonction des approbateurs et la date d’approbation ;
  • ✓ le nom et/ou la fonction du validateur et la date de validation ;
  • ✓ le numéro de version et la date de dernière révision ;
  • ✓ le numéro de référencement ;
  • ✓ éventuellement les destinataires, si vous n’utilisez pas un logiciel vous permettant de gérer des listes de diffusion.

Quelques astuces peuvent vous aider dans cette étape d’intégration :

• – en pied de page du document, on pourra utilement faire figurer le nom du fichier, éventuellement le chemin d’accès (surtout utile si vous n’utilisez pas de logiciel de GED) ainsi que le numéro de la page et le nombre total de pages ;
• – les logiciels de GED vous proposeront généralement d’associer des mots-clés à votre document ;
• – vous pouvez utiliser un mot-clé qui vous permettra de retrouver facilement le document dans le cadre d’un projet spécifique.
  Par exemple, si vous estimez que telle procédure sera à prendre en compte dans la révision du Plan Bleu, vous pouvez lui attribuer le mot-clé « plan bleu », alors même que ce terme ne figure pas dans le document.

Étape 5. Diffuser les documents et gérer les accès

Le système documentaire doit permettre de gérer des droits d’accès aux divers documents.
Les logiciels de GED permettent de gérer ces droits fichier par fichier, de constituer des listes de diffusion restreintes à certains professionnels, et de différencier les droits d’accès en lecture et en écriture.

Si le système documentaire est constitué de dossiers conservés sur le serveur de l’établissement, les droits d’accès seront gérés par dossier, donc de façon moins souple. Ce sera un point de vigilance à prendre en compte lors de la constitution des dossiers et de l’attribution des droits d’accès. Il est aussi possible de verrouiller les documents pour empêcher des modifications non désirées.

Les logiciels de GED peuvent permettre de demander aux destinataires l’émargement du document et d’en conserver un historique.
Ils peuvent enfin proposer des outils d’alerte lorsqu’un nouveau document est mis à disposition (notification, envoi d’un courriel).

Étape 6. Mettre à jour ou archiver

Quel que soit le document, il sera nécessaire – voire obligatoire – de le réviser périodiquement.
Le Plan Bleu, par exemple, doit être révisé a minima annuellement (article R311-38-1 du CASF).
Il en est de même pour les protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article R. 4311-3 du Code de la Santé Publique.
Les logiciels de GED sont dans ce cas d’une aide précieuse car ils permettent généralement de programmer des alertes de révision.

Il arrive que la règlementation impose de conserver les versions successives d’un document.
C’est le cas par exemple du Document Unique d’Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) dont les différentes versions doivent être conservées pendant 40 ans (décret 2022-395 du 18 mars 2022).

A défaut de réglementation, il faudra déterminer l’intérêt de conserver la précédente version d’un document et combien de temps.
Cependant, il faudra prendre garde de bien identifier la version en vigueur !
Lorsque le logiciel de GED le permet, il est toujours instructif de garder une trace de ce qui a changé d’une version à l’autre.
Lorsque le document n’est plus utile, il faut procéder à sa destruction ou à son archivage.
Rappelons que les organismes du secteur public et secteur privé participant à une mission de service public sont soumis au Code du Patrimoine. Il conviendra de se référer à la règlementation en vigueur sur les Archives publiques.

Les conseils d’expert pour construire et faire vivre avec sérénité son système documentaire

Rédiger « la procédure de la procédure »

On entend par « procédure de la procédure » le document qui décrit comment rédiger, approuver, diffuser et mettre à jour les procédures dans l’ensemble de l’organisation.
Lorsqu’il faut repenser son système documentaire, il est important d’aménager un temps de réflexion en équipe afin d’établir les règles de conception des procédures et protocoles.
Il sera à cette occasion particulièrement utile :

• ✓ d’harmoniser la présentation des documents (charte graphique, présentation générale, informations du cartouche, …) ;
• ✓ d’homogénéiser le nommage des fichiers, les nommer correctement afin d’avoir une idée précise de ce qu’ils contiennent sans avoir besoin de les ouvrir.
  Ainsi, pour les comptes-rendus, insérer la date au format année-mois-jour permettra de classer automatiquement par ordre chronologique (exemple : 2024-02-18_CR_CVS).
  Pour des raisons de compatibilité entre systèmes d’exploitation, on évitera les caractères accentués et les caractères spéciaux, hormis le – (tiret du 6) et le _ (tiret du 8). Pensez également à renommer les documents scannés ;
• ✓ d’organiser le circuit de rédaction/validation/approbation/diffusion (qui fait quoi ?) ;
• ✓ de définir le référencement des documents ;
• ✓ de préciser sous quel format enregistrer les différents types de documents.

Le bon format pour enregistrer vos documents

Il est opportun d’enregistrer et de diffuser les documents au format PDF.
Ce format est facile à consulter et préserve la mise en page, les images, les schémas, etc… quel que soit le système utilisé pour l’ouvrir.
Il est également possible de protéger le document PDF par un mot de passe ou un certificat qui en assure l’intégrité.
Cependant, une version du document sera également conservée sous un format facilement modifiable, comme Word, lorsque le document est destiné à être régulièrement mis à jour.
Les documents comme les feuilles d’émargement, les outils de traçabilité, les rapports d’audit, etc… ne seront enregistrés qu’au format PDF.
A contrario, certains documents qui ne sont pas diffusés tels quels pourront n’être enregistrés qu’au format type Word.

L’accès au système documentaire à distance

A l’heure du télétravail, ou en cas d’urgence, l’accès à distance à votre système documentaire est un plus indéniable.
Si vous faites le choix de le gérer sur le serveur de votre organisation, il est nécessaire que votre service informatique maitrise la sécurisation des accès à distance, la gestion des droits d’accès, ainsi que la politique de sauvegarde.
Si vous préférez un logiciel hébergé dans le cloud (solution dite « software as a service » ou SaaS, comme l’est AGEVAL), donc accessible avec une connexion Internet, les aspects sécurité, maintenance, sauvegardes, sont à la charge de l’éditeur du logiciel.
Il vous appartiendra de vérifier que son hébergeur répond aux exigences de sécurité, la norme 27001 faisant référence dans ce domaine.
Si des documents sont susceptibles de contenir des données de santé à caractère personnel, l’hébergeur devra être certifié HDS conformément au décret 2018-137 du 26 février 2018.

Faire vivre votre système documentaire

Nous récapitulerons ici quelques points déjà abordés :

• ✓ révisez périodiquement les documents pour vous assurer qu’ils sont toujours pertinents, en programmant si possible des alertes de révision ;
• ✓ vérifiez que tous les documents sont centralisés dans votre système documentaire, et en particulier qu’il n’y a pas des fichiers ou dossiers sur les postes de travail ;
• ✓ vérifiez que tous les documents trouvent leur place dans votre arborescence, ou modifiez celle-ci ;
• ✓ ne diffusez les documents qu’aux personnes concernées, ne mettez des alertes de diffusion ou des demandes d’émargement que quand c’est nécessaire, afin d’éviter un effet de saturation qui entraine les professionnels à ne plus consulter les documents mis à disposition ;
• ✓ A contrario, n’hésitez pas à relancer ceux qui doivent émarger et qui ne l’ont pas fait, c’est un élément de traçabilité de votre système de management de la qualité.

ESSMS, AGEVAL à vos côtés pour déployer votre système de gestion documentaire et structurer votre démarche qualité

Une fois bien intégrés les enjeux et avantages d’un système de gestion documentaire, vous devez passer à l’action.
AGEVAL vous accompagne sur deux volets :

• ✓ les fonctionnalités de notre logiciel AGEVAL ;
• ✓ une offre de formations pour structurer et déployer votre gestion documentaire.

Avec le logiciel AGEVAL, organisez votre système documentaire et embarquez vos équipes dans votre démarche qualité

Où stocker et organiser vos documents, de manière à pouvoir non seulement en sécuriser l’accès, mais aussi les partager ?
La Gestion documentaire d’AGEVAL répond à vos enjeux : vous pouvez y centraliser l’ensemble de votre documentation, définir des niveaux de droit en fonction des circuits de travail et de validation en fonction de vos processus métiers, organiser des process de travail collaboratifs pour gagner en temps et en fluidité.
Le plus ? La Gestion documentaire d’AGEVAL est adaptée à toutes les organisations, qu’elles soient multi-établissement, multi-sites ou multi-structures.

Vous souhaitez en savoir davantage pour centraliser et maîtriser vos ressources documentaires ?

DEMANDER UNE DÉMO D’AGEVAL

AGEVAL Formations à vos côtés pour structurer et déployer votre gestion documentaire

Afin de répondre au plus près de vos besoins terrain, AGEVAL FORMATIONS vous propose 2 accompagnements et formations consacrés à la gestion documentaire :

Notre accompagnement dédié à la structuration et au déploiement de la gestion documentaire : au programme : un état des lieux de votre documentation actuelle, puis la co-construction de votre arborescence documentaire cible, un travail collégial sur la mise à jour des documents et sur la création de la GED au sein de l’établissement.
Cet accompagnement sera bien entendu contextualisé en fonction de votre établissement et de vos besoins, avec une partie sur site et à distance.

Notre formation consacrée au déploiement de la gestion documentaire : nous y proposons un double axe de formation, d’abord théorique, pour vous approprier les fondamentaux de la gestion documentaire, puis pratique, avec des cas concrets pour approfondir la mise en oeuvre d’une gestion documentaire.
Suite aux 7 heures de cette formation, vous pourrez comprendre les fondements de la gestion documentaire, vous approprier les différentes étapes de déploiement d’un système de gestion documentaire, construire une arborescence documentaire, mettre en place un système de codification et enfin maitriser la rédaction des procédures.

Vous souhaitez en savoir plus sur notre offre complète d’accompagnements et de formations ?

VOIR NOTRE CATALOGUE DE FORMATIONS