L'ANALYSE D'UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE EN ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX (ESSMS) : ENJEUX ET MISE EN OEUVRE

L’analyse des événements indésirables, qu’ils soient associés à des soins ou non, graves ou non est une démarche visant à garantir la sécurité des personnes accompagnées, leur entourage et des professionnels mais aussi améliorer la qualité de l’accompagnement. C’est une démarche dite « a posteriori » car elle est réalisée après la survenue d’un événement.

L’étude ENEIS 3 réalisée en 2019 par la Haute Autorité en Santé (HAS) sur les Événements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS) souligne que, dans 54 % des déclarations reçues, l’analyse de l’événement indésirable est insuffisante.

AGEVAL vous invite à se pencher sur l’analyse des événements indésirables.
Il s’agit non seulement de comprendre l’intérêt d’analyser un événement, mais aussi de savoir comment réaliser une analyse efficace d’un événement indésirable.

Au sommaire de notre article :

• 1. comprendre l’obligation d’analyse des événements indésirables ;
• 2. les 6 étapes pour une analyse efficace d’un événement indésirable ;
• 3. l’accompagnement d’AGEVAL dans votre analyse des événements indésirables : notre logiciel et nos formations dédiées.

L’analyse des événements indésirables : une obligation au service de la démarche qualité des ESSMS

L’obligation d’analyser les événements indésirables graves associés aux soins, et des recommandations à caractère impératif

L’analyse d’un événement indésirables grave (associée aux soins) est obligatoire depuis le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 ; le rapport de l’analyse de l’événement doit être transmis aux autorités par l’intermédiaire du portail de signalement des événements indésirables, dans les 3 mois suivants la déclaration.

La démarche a été appuyée récemment avec le nouveau référentiel de l’évaluation des ESSMS sorti en mars 2022, qui précise que l’analyse des événements indésirables fait partie des critères dits impératifs, c’est-à-dire que l’analyse constitue un élément incontournable dans le déploiement de la démarche de gestion des risques au sein de son établissement.

Ci-dessous, l’extrait du manuel d’évaluation de la qualité en ESSMS, dédié au recueil et au traitement des événements indésirables :

Comment se saisir de cette obligation d’analyse des événements indésirables en ESSMS

En interne

Les événements analysés au sein du service permettent de comprendre les raisons de leur survenue et d’éviter qu’ils se reproduisent. L’analyse se veut collective afin que chaque professionnel concerné par l’événement puisse apporter son expérience pour améliorer le système.  

Il s’agit également d’installer un climat de confiance lors des différentes étapes de l’analyse en rassurant les professionnels que cela ne consiste pas à une analyse des défaillances humaines mais bien à une analyse de l’ensemble du système.

La démarche prend du sens lorsqu’à la suite des événements indésirables déclarés et analysés, des actions d’amélioration sont identifiées et réalisées de manière collective.

Précisons que tous les événements peuvent faire l’objet d’une analyse en interne : graves ou moins graves, porteurs de risque ou non, car ces analyses permettent de faire avancer la sécurité des établissements de manière globale.
 

A l’échelon régional et national

Les événements indésirables graves, anonymisés et déclarés sur le portail de déclaration, sont tout d’abord étudiés au niveau régional (Agence Régionale de Santé avec l’aide des Structures d’Appuis Régionales).

Puis, dans un second temps, un rapport de l’ensemble des événements est adressé à la HAS et au Ministère de la Santé afin de réaliser un retour d’expérience et d’identifier des préconisations pour l’amélioration de la sécurité de la prise en soin.

Les 6 étapes pour analyser un événement indésirable

La méthode décrite ci-dessous s’appuie sur les recommandations de la HAS dans le cadre d’une analyse d’un événement indésirable grave.

Le processus d’analyse va dépendre de la criticité de l’événement : il pourra être différent selon la gravité et la fréquence de ce dernier. Pour les événements déclarés avec une gravité inférieure ou égale à 3 (sur une échelle à 5 niveaux), le processus peut être plus succinct.

L’analyse d’un événement indésirable (grave) va, selon les recommandations, se décliner en plusieurs étapes :

• 1. la reconstitution chronologique des faits ;
• 2. l’analyse des causes ;
• 3. l’identification des barrières de sécurité ;
• 4. la définition d’un plan d’action ;
• 5. le retour d’expérience ;
• 6. la mise à jour et le suivi du plan d’actions ;

Étape 1. La reconstitution de la chronologie des faits

Lorsqu’un EI(G) survient, il convient d’abord de s’assurer que l’établissement soit mis en sécurité et que l’organisation est revenue à la normale. L’établissement sera également vigilant à prévenir le stress-post traumatique pour les professionnels concernés par l’événement (selon la HAS, 48% des déclarations portant sur des EIG ont eu un impact sur les professionnels). On appelle cela le principe de la seconde victime.

Le recueil de données sera ensuite réalisé au moment le plus opportun pour l’équipe en charge d’analyser l’événement :

• ✓ pas trop tôt pour faire descendre la tension lorsqu’un EIG s’est déclaré dans le service, sinon cela risquerait d’augmenter cette tension ;
• ✓ pas trop tard pour éviter la perte de données et les oublis.

S’il n’y a pas de règles sur la temporalité de cette étape, l’expérience montre qu’il convient de recueillir les données entre 3 et 15 jours après l’événement.

La personne dédiée à l’analyse va devoir recueillir un maximum d’informations de la part de tous les acteurs concernés par les événements comme les professionnels mais aussi avec leur accord, la personne accompagnée et/ou éventuellement le représentant légal, le(s) partenaire(s).

L’objectif est de comprendre ce qu’il s’est passé durant l’épisode de l’événement. La personne en charge de l’analyse devra donc recueillir heure par heure (voir minutes en fonction de l’événement) les faits sans interprétation ni jugement. L’ensemble sera décrit dans un rapport qui sera anonymisé. Il est également important de collecter les informations des diverses parties prenantes pour ne laisser aucun angle mort dans l’analyse du système.

Cette étape minutieuse peut prendre du temps mais est importante car elle permet d’obtenir toutes les informations nécessaires pour passer à la seconde étape qui est la recherche de causes.   

Étape 2. L’analyse de causes

Dans cette étape, l’objectif va être de savoir pourquoi et comment l’événement est arrivé en recherchant les causes :

• ✓ dites immédiates : celles que l’on voit en premier lieu et qui apparait comme étant à l’origine de l’événement ;
• ✓ dites profondes : elles sont moins visibles et demandent une analyse plus poussée. Elles peuvent être liées à des facteurs humains, organisationnels, environnementaux et institutionnels.

Les causes vont être identifiées grâce à une analyse approfondie réalisée de manière collective. La personne ou l’équipe en charge de l’analyse travaillera avec une équipe pluriprofessionnelle afin d’identifier les causes. L’analyse des causes ainsi que la transmission du rapport aux autorités doit être réalisée dans les 3 mois à la suite de la déclaration auprès des autorités.

Il existe plusieurs méthodes pour analyser et identifier les causes, telles que :

• ✓ la méthode des 5P autrement dit les 5 pourquoi ;
• ✓ l’arbre des causes ou l’identification de différentes causes répertoriées sur un graphique (représentant un arbre) ;
• ✓ la méthode ORION, issue de l’aviation ;
• ✓ les 5M ou le diagramme d’Ishikawa ;
• ✓ la méthode ALARM, détaillée ci-dessous et qui est celle présentée sur le site de la HAS.

Focus sur la méthode ALARM

La méthode ALARM est la plus souvent utilisée par les établissements. La grille de questionnement est en effet simple à appliquer et a été adaptée au secteur de la santé par la HAS.

L’objectif en est d’identifier les causes en le décomposant l’événement à l’aide des 7 facteurs suivants :
 

La grille fournie par la HAS propose diverses questions sur lesquelles s’appuyer pour comprendre les causes qui ont mené à l’événement indésirable :

• ✓ la personne accompagnée : on peut retrouver différents facteurs contributifs liés à la personne accompagnée lors de l’événement, comme l’âge, la présence ou non de troubles cognitifs, les antécédents médicaux, la complexité de son parcours (passage dans différents services), les facteurs sociaux, l’acceptation des soins…
• ✓ l’individu (le ou les professionnel(s) en charge d’accompagner la personne) : le professionnel avait-il l’habitude d’accompagner dans le service ? Quid de la qualité de la relation avec la personne accompagnée/l’entourage ? Avait-il toutes les connaissances et compétences pour prendre en charge ce problème ? Avait-il déjà réalisé la procédure (le process en question) ?
• ✓ l’équipe : a-t-elle l’habitude de travailler ensemble ? La collaboration et l’ambiance étaient-elles satisfaisantes ? Il y a-t-il eu des alertes ? Les professionnels étaient-ils coordonnés au sein de l’équipe (par exemple, briefing réalisé avant l’accompagnement) ? Les communications orales et écrites entre les membres de l’équipe étaient-elles effectives, claires et efficaces ?
• ✓ les tâches à accomplir : étaient-elles claires et définies ? Identifiées dans un protocole ? Le protocole était-il à disposition et connu de l’équipe ? Y a-t-il eu une interruption de tâches ?
• ✓ l’environnement de travail : l’accompagnement a-t-il été affecté par l’environnement : fortes demandes d’autres personnes accompagnées, pics d’activité…? L’équipe a-t-elle disposé des fournitures ou des matériels nécessaires ? Le système informatique et de communication a-t-il été interrompu ce jour-là (bugs/lenteurs informatiques, rupture de système d’appels malades, etc…) ? Les supports de traçabilité étaient-ils existants ?
• ✓ l’organisation et le management : les facteurs liés à l’organisation et au management ont pu contribuer à la survenue de cet événement ? Les circuits de décision et de déclaration étaient-ils définis ? Les professionnels les connaissent-ils ? L’établissement est-il organisé pour accompagner les professionnels de l’établissement (tutorat, formations, doublon pour des tâches à risque) ?
• ✓ le contexte institutionnel : les facteurs liés au contexte institutionnel ont-ils pu contribuer à la survenue de cet événement ? Existait-il des contraintes réglementaires en vigueur pour cet établissement ayant influencé le déroulement de l’événement (CPOM, évaluations…) ?

En 2016, la grille ALARM est actualisée par les auteurs et devient ALARME («e» pour «étendue»).
4 autres points s’ajoutent à ceux cités précédemment :

• ✓ le point de vue des personnes accompagnées mais aussi de la personne de confiance et leurs famille. L’annonce du dommage à la personne accompagnée et/ou son entourage doit être organisée.
• ✓ l’épisode de l’accompagnement : l’analyse doit parfois prendre en compte plusieurs accompagnements successifs, notamment pour le secteur de soins à domicile, et non un accompagnement qui peut être bref et réalisé ponctuellement ;
• ✓ l’analyse des barrières de la détection et la récupération (succès ou échec) ;
• ✓ le contexte dans lequel l’événement s’est produit : par exemple, une erreur médicamenteuse ayant eu lieu sur un autre service, établissement et a des conséquences pour l’établissement dans lequel l’événement est déclaré.

Étape 3. L’identification des barrières de sécurité

Après la recherche des causes, les professionnels vont ensuite identifier ce qui :

• ✓ aurait pu permettre d’éviter la survenue de l’événement ;
• ✓ aurait pu permettre de limiter les conséquences ;
• ✓ a fonctionné (une alerte, une détection, les bonnes pratiques).

 
On appelle cela les barrières de sécurité (ou de protection).
Elles peuvent agir à différents niveaux :

• ✓ les barrières de prévention : elles empêchent la survenue de l’erreur et de l’accident. Prenons l’exemple d’un événement indésirable : une fausse route due à une erreur de texture de repas Dans ce cas, les barrières de prévention peuvent être un protocole permettant de sensibiliser au repérage du risque de fausse route, les séances de sensibilisation auprès des professionnels ou encore l’adaptation des régimes aux personnes à risque.
• ✓ les barrières de récupération : l’erreur est commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences. Dans notre exemple précédent, le service des repas mixés est réalisé par un binôme agent/soignant permettant d’alerter sur les erreurs de texture, ou bien cela peut aussi être l’application du protocole : tape dans le dos, manœuvre d’Heimlich…
• ✓ les barrières d’atténuation des effets : l’accident est avéré, mais les conséquences sont limitées. Dans notre exemple, il conviendra d’alerter rapidement l’infirmière, ou les secours.

Les barrières de sécurité qui n’ont pas ou mal fonctionné et/ou celles qui auraient dû être mises en place feront l’objet d’un plan d’actions.

Étape 4. La définition du plan d’actions

La personne en charge de l’analyse présentera l’événement analysé lors d’un Comité de Retour d’Expérience (CREX) ou Comité de Pilotage (COPIL). L’analyse pourra être complétée suivant les retours des professionnels présents à cette réunion. Puis des actions d’amélioration devront être identifiées et formalisées dans un plan d’actions, dont l’objectif est d’améliorer la qualité de l’accompagnement des personnes accompagnées et des professionnels.

Le plan présentera les objectifs stratégiques, opérationnels (quel est le but recherché) définis collectivement mais aussi les actions à réaliser pour atteindre l’objectif. Les actions ne pourront pas être toutes traitées immédiatement ; il conviendra ainsi de les prioriser. Un pilote sera identifié pour chaque action et si besoin un groupe de travail pourra être créé. Une date d’échéance ainsi que des indicateurs de suivi seront nécessaires afin de piloter efficacement le plan d’actions.

Étape 5. Le retour d’expérience

Un retour d’expérience doit être réalisé à l’ensemble des professionnels du service ou de l’établissement afin que le plan d’actions soit partagé par l’équipe se saisissant des bonnes pratiques mises en place.

Cette étape est capitale pour donner du sens à la démarche de déclaration et d’analyse des événements indésirables. La notion de retour sur les événements indésirables et de communication sur les actions menées est un facteur-clé de succès de la démarche. On entend souvent les professionnels regretter l’absence d’information sur les événements qu’ils ont déclarés, justifiant ainsi l’abandon de la démarche de déclaration.

Étape 6. La mise à jour et le suivi du plan d’actions

Le pilote de l’analyse assurera le suivi de ce plan d’action avec les professionnels concernés ou lors des réunions de pilotage (CREX, COPIL).
Il communiquera également sur le résultat des actions menées, leur efficacité ou non, et la recherche de solutions alternatives le cas échéant.

Analyse des événements indésirables en ESSMS : comment le logiciel et les formations AGEVAL vous accompagnent

AGEVAL Solutions vous accompagne pour soutenir la démarche d’analyse des événements indésirables de votre établissement.

Au cœur de notre logiciel, le module DÉCLARATIONS et le module PLAN D’ACTIONS sont liés. Ainsi, il est possible de déclarer les événements indésirables, de les traiter, de réaliser des bilans et statistiques, mais aussi de faire le lien avec les actions identifiées.

Ainsi, toutes vos actions issues d’analyses d’événements peuvent être transmises et intégrées dans votre plan d’actions continu de l’établissement, vous permettant de le piloter plus efficacement !

 
En plus du logiciel, AGEVAL vous accompagne au quotidien, et au plus près de vos besoins, avec les formations et le conseil à la carte d’AGEVAL FORMATIONS !

AGEVAL FORMATIONS développe en effet des formations autour de la démarche de gestion des risques et propose des formations ou ateliers en lien avec le sujet :

• ✓ une formation dédiée à la déclaration et à la gestion des événements indésirables, avec le soutien du logiciel AGEVAL ;
• ✓ une formation pour apprendre à déployer la gestion des événements indésirables au sein de votre établissement ou service.

 
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